脑小血管病起病隐匿，是血管性认知功能障碍的主要原因，危害较大

导语：随着社会经济的发展及老龄化的进程，脑小血管病的发病呈现逐渐增加的趋势，而它发病隐匿的特点，极易造成患者及医师的忽视。脑小血管病的进展与认知障碍是紧密相关的，导致认知功能下降的原因是多种多样的，其中包括如高血压、高脂血症这些慢性疾病，还有尿酸、血清同型半胱氨酸等代谢产物以及炎症因子的原因，但毫无疑问，有些因素可通过调整日常生活方式及改正不良的生活习惯而改善或消除。

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脑小血管病是目前我国发病率及致残率较高的疾病，以认知障碍为主

1、脑小血管病的临床表现

由于脑小血管病起病隐匿，目前我们所知的临床表现主要是神经功能损伤的表现以卒中样症状，认知障碍，步态异常等为主。脑小血管病是血管性认知功能障碍的主要原因，它可影响额叶皮层下回路，导致认知功能障碍，主要是注意力下降和执行功能障碍，而记忆力受损较轻微。

神经心理学测试是早期用来识别和诊断认知障碍的重要工具，有很多可以评估多方面认知功能的量表，每种量表都各有倚重，而近年来应用最广泛的是蒙特利尔认知评估量表（MOCA）及简易智力状态检查量表（MMSE）。

有研究表明MoCA量表在诊断脑血管病性VCI（认知功能障碍）时表现出更高的敏感性，因此两种量表相比而言，蒙特利尔认知量表诊断率更高，更有利于早期发现脑小血管病患者的认知障碍，是一个简便、高敏感性的VCI筛查工具。

临床上可结合两种量表的优缺点进行连用。由于该病病因至今不明，缺少明确的诊断标准以及针对性治疗方法，故而疗效不能令人满意。所以，早期认识脑小血管病和影像学的表现有助于初期正确识别脑小血管病。

2、脑小血管病的影像学特征与认知障碍关系

根据脑小血管病不同的影像学表现可将其分为5大类：腔隙性脑梗死、脑白质病变、脑微出血、血管周围间隙扩大和脑萎缩。目前对于脑小血管病的定量分析主要是对脑白质高信号、血管周围间隙、脑微出血、脑萎缩等几个征象的评估，定量分析方法包括：ARWMC等级评估、微出血结构等级评估等，而脑萎缩的评估目前则多依赖于计算机的测量。

我们可知各影像学特征表现的认知功能损害各不相同，其中腔梗患者在回忆能力、注意力、计算能力、执行力、处理信息效率方面能力下降明显，而白质病变组在数字能力、图像处理能力方面的表分下降更明显；微出血组在图像回忆能力、图像处理能力、逻辑推理能力方面下降比较明显。

研究了正常、轻度、中度、重度4组脑白质病变的共120例患者的各项MOCA评分、MMSE评分，提示我们白质病变程度与认知水平呈负相关，具体表现为与ＭＭＳＥ总评分及ＭｏＣＡ总评分存在负向直线相关性。

多项研究均支持脑白质病变会造成认知功能损伤，尤其以视空间与执行能力、注意力与计算力、抽象理解、延迟记忆、定向力等方面能力显著降低为主。腔隙性脑梗死、脑白质病变、脑微出血均可导致认知功能障碍，以上三者病变并存时认知障碍最为明显。

且以轻度认知功能障碍为主，其认知功能损害以时间定向、注意计算、短程记忆、语言理解、言语表达及图像描述为主。MMSE量表由于操作简单且不受患者教育程度的影响，为国际公认且普遍应用的早期认知障碍筛查工具，但量表由于缺少评估执行功能项目，导致它的敏感性偏低，易造成初期漏诊。

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了解脑小血管病的危险因素，高血压分级与白质病变呈正相关的关系

1、高血压

高血压是脑小血管病的独立危险因素。在老年高血压患者的研究中，高血压分级与白质病变呈正相关的关系，北京地区也有相关研究表明，白质病变的严重程度与昼间收缩压呈正相关，上海有学者的研究显示，白质病变的严重程度不仅与高血压相关，也与舒张压昼夜节律减弱相关。

某些研究表明，血压数值与脑小血管疾病造成的认知功能损害的程度呈负相关，且收缩压数值的增高会导致认知功能下降的风险提升，而另一项研究纳入了62例使用同一降压药至少3个月的患者，通过分析他们的降压水平和MMSE量表分值得到了有效控制血压可以干预认知功能的损害结果。我们由此得知高血压与脑小血管疾病息息相关，且会造成血管性认知功能障碍。

2、高血脂

脂质代谢紊乱是脑小血管病的危险因素之一，多项研究表明脂质代谢紊乱中以LDL-C水平增高危害最大。过多的LDL-C导致β－淀粉样物质过量生成，沉积在大脑组织中，最终造成认知功能障碍。通过研究284例脑小血管病患者的LDL-C水平及神经心理测验分数的相关性得知LDL-C水平升高为脑小血管病患者发生认知功能障碍的危险因素。

3、血清高同型半胱氨酸

血清高同型半胱氨酸是脑小血管患者认知功能障碍的影响因素，脑小血管病患者的血清Hcy水平与MoCA总分、注意力与计算力、视空间与执行功能、抽象力亚项呈负相关性，提示血清Hcy升高可能是脑小血管病认知功能障碍的独立危险因素。

4、超敏C反应蛋白

脑小血管病认知障碍组的血清hs-CRP水平明显高，且血清hs-CRP水平与MoCA评分呈负相关，对CRP进行单因素及多因素Logistic回归分析后提示C反应蛋白是脑白质病变的危险因素，但与脑变质病变的进展无关。以上可知超敏C反应蛋白水平增高是脑小血管病患者认知功能损害的独立危险因素。

结语：随着社会经济的发展及老龄化的进程，脑小血管病的发病呈现逐渐增加的趋势，而它发病隐匿的特点，极易造成患者及医师的忽视。未来研究重点应该从影像、生物标志物角度对脑小血管病进行病因及发病机制的评估，进一步建立预后的预测模型，为早期干预提供新的契机，延缓及改善脑小血管病。